申请人信息

□公民       □法人/其他组织

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申请日期

所需信息情况

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文件名称

文号

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所需信息的用途

□自身生活需要 □自身生产需要  □自身科研需要 □查验自身信息

所需信息的指定提供方式（单选）

获取信息的方式（单选）

□纸质

□电子邮件

□其他

□邮寄

□当场查阅、抄录

□电子邮件

□传真

□自行领取

是否申请减免费用（仅供公民申请）

□申请（须提供相关证明）

□不申请

申请人签名或盖章

申请时间

     年   月  日